Infertilidade Feminina e suas Causas

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Durante muito tempo, a infertilidade foi atribuída principalmente à mulher e, em parte, graças a pensamentos desse tipo, ocorreu um estudo mais detalhado da fisiologia feminina. Com isso, foi criado um acervo, sobre o diagnóstico e tratamento, mais volumoso para a mulher do que para o homem. Atualmente, está claro que há contribuições praticamente iguais dos fatores feminino e masculino na infertilidade do casal. De um modo geral, as causas de infertilidade conjuga,l ligadas ao fator feminino, podem ser divididas em 4 grupos:

  1. Causas ovarianas e ovulares
  2. Causas tubárias e do canal endocervical
  3. Causas ligadas à Fertilização (União do espermatozoide e do óvulo)
  4. Causas ligadas à implantação do embrião (passagem do embrião da tuba para a cavidade uterina e penetração no endométrio)

1. Causas Ovarianas e Ovulares

2.jpegA figura mostra o ovário, como visto no ultrassom. As estruturas escuras são os folículos, dentro dos quais se desenvolve o óvulo. Além da ultrassonografia, a potencialidade dos ovários pode ser avaliada também por meio de dosagens hormonais.

Uma das doenças que cursa com falta de ovulação é a chamada síndrome dos ovários policísticos (ou síndrome da anovulação crônica) em que a paciente tem sangramento uterino irregular, em geral a cada 2 ou 3 meses, e o exame ultrassonográfico mostra a presença de inúmeros folículos ovarianos,situados frequentemente na periferia dos ovário. Essas pacientes podem ter aumento de hormônios masculinos (andrógenos) e, algumas vezes, apresentam aumento de pelos e, mais raramente, queda de cabelos. Podem, ainda, apresentar obesidade e dificuldade do corpo em assimilar os hidratos de carbono (presentes em doces e alimentos farináceos: bolos, tortas, etc.), por insuficiência da ação da insulina.

Na insuficiência ovariana prematura (ou menopausa precoce), os ovários deixam de maturar os óvulos, de modo que a ovulação se torna esporádica ou não ocorre. Em geral, as pacientes têm ausência de ciclo menstrual e sintomas semelhantes aos da menopausa (em especial, os fogachos ou ondas de calor). As causas da doença são múltiplas: radiação, quimioterapia, síndromes genéticas, infecções ovarianas, doenças autoimunes e outras.

A secreção de prolactina em excesso (hiperprolactinemia), e a falta de hormônios da tireóide (hipotireoidismo) têm afetam negativamente a fertilidade.

Outro fator (talvez o mais importante) capaz de influir nos ovários é a idade da mulher. Os óvulos são produzidos na fase embrionária, em número finito. Com o passar do tempo, o estoque de óvulos vai se reduzindo paulatinamente, e a sua qualidade vai se tornando menor. Com isso, a reprodução começa  a encontrar limitações cada vez maiores. Esta redução de quantidade e qualidade se acentua  entre 35 e 37 anos. Por esta razão, quando a paciente deseja preservar a sua fertilidade por mais tempo, aconselha-se o congelamento de óvulos antes dessa idade.

2. Causas tubárias e do canal endocervical

1157986_21931439A obstrução tubária impede a captação e o transporte do óvulo, de forma que não há possibilidade de sua fertilização pelo espermatozoide. Eventualmente, as tubas se dilatam, o que é visível em exame ultrassonográfico, caracterizando a hidrossalpinge. São duas as principais causas de obstrução tubária: a endometriose e as infecções pélvicas. O diagnóstico das obstruções tubárias é realizado por meio da histerossalpingografia.

endom2Na endometriose, fragmentos do endométrio penetram nas tubas (menstruação retrógrada) e produzem inflamação, que acaba por alterar a função da tuba, que é o transporte de gametas e dos embriões. Algumas vezes, a endometriose se estende aos ovários também, prejudicando a formação dos folículos. Há pacientes que têm uma forma mais grave de endometriose, que se inicia quando começam a menstruar: em geral, são pacientes mais jovens e, nesse caso, o risco para a fertilidade é maior devido ao potencial mais agressivo da doença. O diagnóstico é feito pela clínica, pelo exame de Ca 125 (sangue) e por videolaparoscopia.

Um sintoma muito típico dessa doença é a dor durante as relações sexuais e as cólicas menstruais muito fortes.

867278_65131142As infecções pélvicas, que, em muitos casos são assintomáticas, são causadas por microorganismos que podem migrar da vagina para o útero e tubas. Como a endometriose, produz inflamação cuja cura promove cicatrização que acaba por alterar o funcionamento das tubas Quanto maior a frequência de infecções ginecológicas, maior a chance de ocorrer comprometimento das tubas.

 

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O muco cervical, secretado pela cérvice (colo do útero), deve ser penetrado pelo espermatozoide, em seu caminho para fertilizar o óvulo. Sua secreção depende de hormônios produzidos pelos folículos ovarianos (estradiol); logo, alterações da ovulação podem dificultar a produção do muco. Outras condições que alteram a secreção desse muco e contribuem para a infertilidade  são as cauterizações do colo do útero e as cirurgias para câncer do colo.

 

 3. Causas ligadas à Fertilização

1382022_96360436A fertilização depende do vigor do espermatozoide e do óvulo. Em primeiro lugar, o espermatozoide deve perfurar a camada externa do óvulo (zona pelúcida) e penetrar no interior dessa célula. Nessa ocasião, por meio de um processo que envolve os cromossomos dos dois gametas, forma-se o ovo ou zigoto que inicia uma divisão celular e formará, futuramente, o embrião. Se houver defeitos nos cromossomos ou nas outras estruturas que regulam a fusão dos dois gametas, não haverá fertilização. Quanto maior a idade do paciente (especialmente da mulher) maior a dificuldade para a fertilização. Da mesma forma, a exposição a fatores de risco (raios X, radiações, medicamentos, tóxicos, etc) podem dificultar ou impedir a fertilização.

 4.  Causas ligadas à implantação do embrião

1005737_78279829A implantação é a penetração do embrião na camada que reveste a cavidade uterina, chamada endométrio, onde vai se desenvolver. Esse revestimento é preparado para receber o embrião formado por hormônios femininos (estrógeno e progesterona), durante o ciclo menstrual, e o resultado desse preparo pode ser avaliado pelo exame de ultrassom pélvico. Quando necessário, pode ser realizada a videohisteroscopia para esclarecimento diagnóstico da cavidade uterina. Alem de alterações hormonais, o endométrio inadequado para a implantação pode resultar de:

  • O desenvolvimento inadequado do endométrio: mesmo com os hormônios normais, ele pode reagir exageradamente e produzir uma condição desfavorável para a gravidez: a hiperplasia. Quando o endométrio não cresce ou cresce muito pouco, falamos em hipoplasia, também negativa para a implantação;
  • As infecções endometriais (endometrites), causadas por doenças  sexualmente transmissíveis ou pela manipulação da cavidade endometrial (em curetagens, por exemplo).
  • As sinéquias uterinas: são como cicatrizes dentro da cavidade uterina, provenientes de infecções ou curetagens. Além de dificultarem a implantação, são causa de abortamento;
  • As malformações uterinas: embora algumas alterações desse tipo não impeçam completamente a gravidez, podem dificultar sua obtenção e causar abortamento, quando a cavidade uterina for muito reduzida;
  • Os miomas: embora sejam mais ligados a processos de abortamento,  se grandes e localizados imediatamente abaixo da cavidade, invadindo-a, tem potencial para prejudicar a implantação do embrião.